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公司名称:天津米索软件有限公司
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电子病历著作权
米索电子病历简介
1电子病历的必要性
1.1建立完整全面的临床应用有助于医院长远发展
医院现有的HIS系统还是以单纯的经济核算为核心的收费、经济管理初级阶段的信息系统,只能完成日常的业务收费,局限在门诊收费和住院收费两大方面。
目前HIS系统的支持主要停留在日常的收费、发药等一般性事务处理层面上,而在服务流程中所占比例最大涉及工作人员最多的临床工作流程基本没有得到有效的信息化支持,医院业务中实现信息化支持的工作流程比例很低。信息系统业务应用的不全面导致病人信息不全面,无法形成完整的病人电子病历,这不仅影响了医疗工作质量和效率的提高也限制了医院对病人服务进行创新,无法满足为患者提供个性化服务的需求。
系统缺乏电子病历、医疗质控和临床知识库的支持。现在还在手工书写门诊病历,住院病历只停留在类WORD的书写层面,缺少ICD-10、合理用药知识、配伍禁忌、临床路径等知识库的辅助支持。药品医嘱、检查医嘱、检验医嘱入口各自独立,不能制定同时包含药品医嘱、检验、检查医嘱治疗方案。
1.2建立标准化的临床数据中心是大势所趋
目前的信息化建设程度与建设现代化医院管理体系所要求的水平有较大的差距,对医院今后的信息化建设作好长远规划,对当前系统的全面更新已是迫在眉睫的重要工作。目前,医院信息化建设,在业务上是以收费为主,在内容上是以文本及数字数据为主;系统辅助分析决策功能差,信息孤岛现象严重,信息共享程度低。
由于目前业务系统不全面,因此无法收集到发生在临床医疗过程中的详细信息,这对临床医疗和医院管理都有很大的影响,完全无法适应医院建立全成本核算和绩效考核体系的要求。
对临床医疗来说,医生得到的病人临床信息不够全面,影响医生决策的过程;而医生治疗过程中产生的信息没有进行详细记录对后续医疗过程的决策也是一种限制。
对管理者来说,业务细节信息的缺失使得管理者无法快速准确地掌握医院运营的实际情况,难以制定有效的管理措施。另一方面,由于缺乏有效的决策支持工具,对目前所收集的信息也无法进行更深层次的数据挖掘,无法起到辅助院领导管理决策和医护工作人员医疗决策的作用,发展空间受限。
1.3建设电子病历系统是国家政策要求
新出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确要求“以医院管理和电子病历为重点,推进医院信息化建设。”随着社会的进步和人类的发展,现代化建设是医院建设的总体方向,而医院信息化建设是医院现代化的必经之路。计算机化的医院信息系统是建设现代化医院的必不可少的基础设施和十分重要的技术支撑平台。
2米索电子病历系统简介
2.1以时间轴为导向的医护工作站,医护同屏一体化操作
医护工作站是医院医疗信息中心系统的核心模块 ,它结合医生和护士日常的工作,以时间为轴,以医嘱和电子病历为中心全面展开,将医院医疗中心系统的各个组成部分有机的连接起来,是作为临床医疗信息系统事务处理的一个重要标志。
界面采用医护一体,这样可以最大程度满足医护之间的沟通和借鉴。一体化的操作界面可以减少医护切换工作时,频繁的开关界面。使医护工作更加便捷简单。
而其中全结构化的模板病历信息录入、智能的医嘱处理及知识索引的完善解决,是医院医疗系统得以顺利实施的关键。医生使用此系统可以处理手工业务的大部分事务,也可实时了解病人病情和治疗情况、检验检查数据,还可以参考类似病案进行辅助诊断,从而极大的提高工作效率。同时,系统在避免医生书写病历的疏忽、错误、遗漏等易发生法律纠纷的常见问题上进行了深入研究,能够及时对医生进行必要的提示,大大避免了医疗事故发生的几率。
内容包括:
结构化采集的所有电子病历医疗文书:如病历、病程、护理记录、手术记录、会诊记录等等;所有文书的结构化,既可提高医生工作效率,又能提高病历质量,并为将来的科研统计提供了准确的数据。
以时间为轴的医嘱信息:按时间顺序记录所有医疗事件,并可按时间轴的变化对比分析不同时间内不同医嘱所产生的治疗效果和变化。如患者用了青霉素后检查结果有何不同,护理记录中又相应的体温、脉搏有什么变化?
临床医技系统的全面整合:无纸化申请单,结构化医技报告,使医技报告能成为科研统计的内容之一,并将医技产生的各种结果传送并展现给医生工作站,节约了原来纸张传送的麻烦,节约了时间,并可给医生的对医技系统设备采集的信息进行进一步的分析(如对多次血常规红细胞数结果的曲线分析,不正常时自动提示),结合医嘱内容的病历内容(如紫素化疗后,血红细胞的多次检验结果曲线分析),是医生临床诊疗的重要帮手。有效提高诊疗水平,提高医生工作效率。
提供了丰富的知识库:提供了如用药禁忌、法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范等多种的知识库,并可引用,在出现错误时还会智能提示,为医护人员在工作时大量提高了工作效率,并有效防止不该发生的错误发生。
2.2以医疗护理为中心的护士工作站
以医疗护理为中心的护士工作站平台,是医院信息系统的一个关键平台。本系统以护理为中心,可完美处理护士日常事务(如护理记录、三测表等),对病人每天发生的各种情况进行收集整理,并通过网络传送给其它系统利用,一切信息都通过网络流通,避免了护士进行大量文字转抄工作。
特点与作用:
1)各种护理单据的生成,如三测单曲线自动绘制,操作者只需输入准确的数据,系统将自动生成准确的三测单曲线。
2)提供完整的结构化护理病历,书写快捷、规范。
3)护理病历与护理单据作为病案一部份,医生可随时查看,了解病人护理信息;与病案一同参与护理质控,并由病案室进行归档。
4)护士工作站与医技科室的信息共享,可实时了解医技报告的反馈情况。
2.3以临床医疗为中心的医技工作站
医技工作站是处理医技科室的日常工作,根据病区从网上发来的检查申请单,并可看到患者相关的病历资料,为医技医生辅助检查,做了相关应的检查后,填写结构化的检查报告单,并通过计算机网络发回病区。取代了医技科室原有的手工模式工作,并由于采用结构化的报告回传,为临床科研提供了有效的作用。
功能特点:
1)替代原有的手工工作模式;
2)和医生工作站接口,实现同医生工作站的信息互联,信息共享; 医技医生可以随时查看患者的病历及护理信息,为准确的检查和诊断提供有用的帮助;
3)更快捷更方便的完成医技科室工作,节约医技医生时间;
4)提供更加准确标准的医技信息,有效的避免出现差错;
5)方便患者就诊,节约患者时间,患者可以省去以前手式模式下的几次来回划价和来回取等结果的时间。
6)实现电脑统计报表,各科室可以随时统计出科室及个人等的相关工作量及运营情况,帮助相关领导进一步决策。
2.4以临床数据中心为核心的科研平台
病历作为医院的财富,它的价值体现在“长期、大量”的病历信息作为医疗科研的数据基础。结构化后的病历,可以通过强大的数据检索查询功能满足医生临床、科研和教学对病案的检索要求,具有较高的科研价值;可以对海量病历数据查询和知识挖掘,还可以为医疗智能决策提供支持。目前米索电子病历系统的结构化技术和存储方式在国内属于绝对领先地位。
结合电子病案室功能,记录患者整个在院过程中的所有记录,包括病案首页、医嘱信息、护理信息、病理信息、检查检验信息等,打包压缩单独存储,且在需要病案作为科研统计数据分析时,从需要的信息中过滤得到自己想要的病历,实现了真正的电子病历数字化科研查询。
2.5持续改进型可控管理多级医疗质量控制系统
建立了多级质控体系,由医生自查、到临床科室统查、最后由质控科抽查、过程管理中融合了核心管理监测、传感智能监控等多级管理平台。实现病历实时在线控制与自动质控相结合,减少病历书写缺陷,提高病历质量。结合计算机技术采集、加工、传输和存储病历录入过程的实时信息,从多方位、多途径、多环节的数据录入过程质量控制入手,实现了病历质量控制系统。该系统的建立,弥补了病历误填、标准掌握不准等质量缺陷,及时纠正了病案首页录入过程的数据偏差,有效提高了病案首页原始数据的准确性和完整性。
系统建立了二条质量控制线:一条是过程控制线。包括二部分,一部分是针对人工输入数据的各个环节进行分层内容核查;另一部分是针对具有逻辑关系的数据进行逻辑关系核查。第二条是反馈控制线。由质控部门进行质量考评,将考评信息反馈给相应的数据采集点及时补充修改。
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